銜接醫(yī)療是指以人為中心的無縫接軌的醫(yī)療制度。
對于社區(qū)型醫(yī)院，收治的病人多為老人，住院主要的問題是疾病，出院時病治好了，但其他的照顧問題就更多了。對于獨居的老人，出院后問題會更多；
如何上下樓 ？
三餐怎么解決？
回診又該怎么辦？
都是出院后馬上就得面對的問題，加上短期內(nèi)無法申請外籍看護及復康巴士，病人及家屬該如何預先做好準備呢？
制定個性化
1、出院準備
臺灣各醫(yī)療院所實施「出院準備會議」多年，目的是讓醫(yī)院醫(yī)療及小區(qū)照護無縫接軌，避免形成片斷式的醫(yī)療。具體而言，就是要做好出備會議，以病人為中心，制定個人化出院準備，提供后續(xù)照顧計劃、喘息服務、居家醫(yī)療等解決方案，而不是只提供一長串的社福團體或是養(yǎng)護機構(gòu)名單，反而制造更多問題給家屬。
2、跨專業(yè)的無縫照護
要做好出院準備會議，必須以家庭會議為基礎。
當病人住院時，醫(yī)療團隊就要先讓家屬了解治療方式、風險、預后情況、何時出院等，在良好溝通下，等到出院前開出備會議時，醫(yī)病之間已有一定的信任，院方取得家屬同意后，可提供急性后期照護、長期照護、居家醫(yī)療、居家安寧等方案，整合相關醫(yī)療及社會資源，幫助病人出院后，獲得后續(xù)妥善服務。
臺灣的銜接醫(yī)療團隊非常專業(yè)，了解醫(yī)療及社福資源，而非只會開會與蓋章的專家。出院準備團隊，包括醫(yī)師、護理師、營養(yǎng)師、藥師、物理／職能治療師、社工師、居家護理師及呼吸治療師，以跨專業(yè)的模式，提供依病人及家屬的需求，提供無縫接軌的照護。
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